連携ってムズカシイ
生活の中で行う拘縮予防を例として
[理学療法士：竹延 瞳 作業療法士：小田 浩美]
特別養護老人ホームは、病院とは異なり生活の場である。そのため、毎日の生活を通しての心身機能の維持が大切である。当施設ではリハビリテーション職員が個別での関節可動域訓練なども行っているが、1週間に1回20～30分が現状である。生活の中での継続的な関わりが拘縮予防に大きく影響する事を感じ、毎日行う生活リハビリテーションの重要性を痛感する。これまで生活の中で行う拘縮予防を介護職に伝えてきたが、実際の生活の場で徹底できていないように感じる。そこで今回はなぜ徹底できていないのか現状と課題を確認し、今後の連携のとり方を検討することを本研究の目的とする。
拘縮予防は、関節可動域訓練、ポジショニング、シーティングのイメージがあるが、基本のケアをゆっくりと丁寧に行うことが大きく関係している。
自身で身体を動かせない方や座り直せない方は、崩れた姿勢で過剰に力が入った状態が長く続くことが拘縮の原因となるため、整った姿勢で過剰な力を除いて過ごすことが大切である。
■基本のケア
- 相手に伝える
身体に触れる時、ベッドのギャッジを上げ下げする時、移乗する時、車いすを動かす時など、急に動かさず声をかけたり非言語（ジェスチャーや触れるなど）も使用して伝える。次に何が起こるか分かるように、驚かれないように伝えることが大切である。 - 座り直し
車いすの座面はそのままでは固く、痛みの軽減や怪我の予防、座位の安定のためにもクッションを使用する。 移乗後そのままでは座面の中央に骨盤の傾きなく、深く座ることは難しいものである。そのため、車いすに座っている状態を確認しながら座り直しを行う必要がある。 - 圧抜き
ベッドのギャッジを上げ下げした時、車いすへの移乗やリクライニングを倒したり起こしたりした時に、背中、下肢に圧が生じる。また、衣服が乱れ偏ってしまう事でも圧の集中した部位が生じるため、衣服を整えたり、背ぬき、足ぬきをして圧を取り除くようにする。
基本のケアを行うだけで、過剰な力が緩み表情が和らぐ利用者も多い。
■日常の中で
随時実施
内容
- ミニ研修（車いす座面高の違いによる駆動時の負担を体験、ポジショニング、シーティングなど）の実施
- クッションの設置方法や姿勢表を作製し各フロアの職員の部屋や、対象者の居室に掲示
- 職員からの相談や依頼に対して、口頭で意見や気づいた事を伝えたり、必要な時は図や写真を入れた紙面で説明
- 車いすやクッションの変更を伝える
- その時直接伝えられる職員にはなるべく多くの職員へ伝える
■リハビリ会議
各フロアのリハビリテーション委員1名とリハビリテーション職員2名の合計6名で月に1回行っている
内容
- 予定の連絡
- 集団・クラブ参加者の様子やメンバーの変更を知らせる
- フロアからの個々の対象者のリハビリテーションへの参加方法の相談
- 車いす、クッションについての知識を伝える（口頭、紙面、体験など）
- 各フロアで悩んでいる事などを相談し合う
■園内研修
年間を通して月に1回行われているうちの1回がリハビリテーション研修となる。
しかし、その日参加できる職員は全職員のうちの各フロア2～4名である。
内容
- いろいろな形態の車いすへの試乗
- リクライニング使用時のずれの体験
- 臥位での圧の集中を体験
- クッションのあて方の説明、実施体験
伝える時は、表を見やすく、写真を大きくしたり、クッションを簡易化したりと分かりやすく、知識に対しては興味をもってもらう事にポイントをおいて工夫してきた。
1）リハビリテーション職員
- 個別で関節可動域訓練を実施した時や姿勢を整えた時の対象者の反応や様子の変化を、介護職員へあまり伝える事が出来ていない。
- 姿勢が崩れている対象者がいた場合に、介護職員に声をかける前にすぐに姿勢を整えてしまうことが多いために、実際にどこが崩れていて整えたのか、整え方はどのようにするか、その時の対象者の表情や過剰な力が緩んだなどの変化を介護職員に見てもらうことが出来ていない。
- 拘縮予防に対する考え方と基本のケアを行う目的の説明を別々に行っており、基本のケアと拘縮予防が繋がっている事を伝えられていなかった。
- 伝えたい意味合いで、相手に伝わっているのか分からない。
- リハビリテーション職員から伝えるべき内容を十分理解し、伝えていくことが出来ていなかった。
2）介護職員
- 姿勢の整え方や、クッションのあて方を徹底して統一できていない。
- 自身で体感してみることが少ない。
（崩れた姿勢、車いすの座り心地、クッションの有無による違い・あて方など） - 直接伝えた職員からフロア全体へ伝わりにくく、特にクッションなどの目的が伝わりにくい。
今回、なぜ基本のケアを徹底できていないのか現状の把握と、今後連携をとっていく上での課題の確認を目的に本研究を行った。
これまで、拘縮予防に対するリハビリテーション職員、介護職員での考え方の違いを把握できずに、分かりやすく伝えることを重視しすぎ基本のケアが拘縮予防に繋がる事だと伝える事が疎かになっていた。そのため、現状として実際に基本のケアを行う前後の対象者の変化をその場で見てもらうことが出来ていなかったことが分かった。介護職員との連携について「介護職員の意識の変化の要因には、介護職員の前で介入しポジショニングによる利用者の変化を目の当たりにした事（即時性）が考えられる。」１）と述べられている。この事から実際に崩れた姿勢からの座り直しなどをその場でみてもらうようにすることで、基本のケアが拘縮予防に繋がっている事を理解してもらうことが必要である。
また、報告・連絡・相談が不十分であると認識のズレや個々の自己判断での行動につながりチームケアの損失につながるとある２）。基本のケアに関わるクッションの変更・あてる目的を一度だけではなく、伝える回数・機会を増やしより詳しく連絡することも重要である。そして、日々お互いの目線で感じた事を話し合うことが出来れば、対象者によりあった基本のケアについて相談し合うことが出来るようになると考える。
今回は生活の中で行う拘縮予防を例としたが、連携していく中で全体的に伝え方、説明の仕方のむずかしさを改めて感じた。また、自分たちの不十分だった点に気づくことができ、今後の連携に向けて解決していく課題が明確になったと考える。
