「高齢になっても美味しいものを安全に食べたい」という欲求は人にとって当然の事と言えます。また高齢者を援助する職員も「いつまでも美味しいものを安全に利用者様に食べていただきたい」と常に考えています。しかし、高齢になり嚥下など様々な問題から「美味しいものを安全に食べたい」という人にとっての当然の願いが難しくなる場合が多々あります。そこで私たち甲寿園南館２階のフロアでは口腔ケアや、時には嚥下マッサージなどを行い、利用者様にとって「美味しく安全に食べること」の障害となっている事柄を少しでも改善しようと日々努力しています。
昨年度は嚥下状態に問題のある利用者U氏に対して、食前に嚥下マッサージを行い嚥下改善に一定の効果を得る事が出来ました。そこで今年度は最近開口が難しくなり、嚥下状態も以前に比べて悪くなってきたF氏に対して口腔ケアとU氏と同様の嚥下マッサージを行い、嚥下と開口に改善がみられないかを試みました。
Fさん (72歳 女性) 要介護度5
【既往歴】
1996年 アルツハイマー型認知症
2006年2月 右大腿骨頚部骨折
生活全般に介護が必要です。全身に極度の拘縮と緊張があり、抗痙攣用の薬を朝食、夕食に服用。食事に関しても全介助ミキサー食、水分はトロミを使用されています。食事時の開口について2012年以前は問題がありませんでしたが、2012年初頭あたりから極端に悪くなっていかれました。嚥下に関しても序々に悪化しており、最近になってきざみ食からミキサー食へ、水分を通常からトロミへと切り替えました。歯は上下ともに部分的に残っており義歯はしておられず、これを維持する為に月1度の割合で歯科医師の往診を受けておられました。
また、よく開口状態で睡眠をとられることが多く、口腔内が乾燥傾向にあり衛生状態が心配されます。ご家族様はFさんに食事を楽しんでもらいたいと考えておられ、これまで可能な限り食事形態を維持できるよう介助を行ってきました。
私たちはFさんに以前のように苦痛なくおいしく食事を召し上がっていただけるようにしたいと考え、開口状態および嚥下状態改善のため嚥下マッサージを、嚥下状態および口腔状態改善のため抗菌作用の高い緑茶ブラッシングを施行し状況を観察しました。
嚥下マッサージを評価する項目として
緑茶ブラッシングを評価する項目として
総合的な観点から
以上の４つの項目を設け、食事介助を行った職員にそれぞれの項目について記録を依頼しました。表1にその時の実施記録を表しています。実施期間は2012年7月15日～同年8月5日の約3週間としました。
結果は表1のようになりました。
これら3週間の記録を第1週目～第3週目までに分けてどのように推移していったかを図1のように表します。しかし記録漏れがある為、記録が存在するものの全回数を分母、その中で結果が良好だった回数を分子としてパーセンテージで表すことにしました。
1）より、結果は口腔内の状態については改善傾向ですが、開口・嚥下については第１週より第3週の方が悪化しているとのデータが得られました。また、第2週終盤から第3週目序盤あたりから夜間就寝中に唾液がいつもより多く分泌されていることが度々、確認されています。
口腔内が潤うことにより確かに清潔に保たれていますが、分泌される唾液を飲み込んでしまう時に誤嚥がおきる可能性もあるのではないかと考えられます。F氏は取り組みを始める前から嚥下に関してADLが低下傾向にあり、痰を吸引することが多くなっていました。その為、嚥下の悪化が純粋なADLの低下によるものか、唾液による誤嚥によるものかの判断はつきにくい状況にあったと言えます。
また、今回の取り組みでは、事前にF氏のご家族様、看護課、リハビリ課に許可を得てから開始していました。しかし、取り組みが始まってからは介護職員が主体となって行い、その他の職種の職員(特に看護課)と連携するといったことはあまりできていなかった為、例えば唾液の分泌が増えている状況で看護課に唾液の適宜な吸引などを介護職員から依頼、要請するといったことができていませんでした。
今後、同様の取り組みを行う時はそういった多種職間の連携を密にして取り組みにあたることも重要な点であると考えられます。
食事前は、顎が緊張していて口の動きが少ない状態の時が多いのですが、食事前に嚥下マッサージを行うと、唾液の分泌が促進され、よく口を動かす様子が見受けられました。顎の緊張が緩和されることに伴い、ムセがない場合の食事中の開口の状態が、以前より良くなったように思われます。
食事摂取量は、ムセがある時以外は、ほぼ全量召し上がられました。
食後の口腔ケアでは、ブラッシング時の歯茎への負担を減らす為に、ヘッドに弾力性のあるブラシと、歯間ブラシを使用しました。ヘッドに弾力性のあるブラシで、歯肉と歯の境界を意識的にしっかりと磨き、最後に歯ブラシで緑茶を歯に塗布し、口腔内の清潔保持に努めました。
唾液の分泌が減少すると、口腔内の自助作用が低下し、細菌の感染や繁殖が起こりやすくなります。それにより、味覚の低下や口臭、誤嚥性肺炎を起こす原因となりえます。
今回、この取り組みを行うことにより、唾液の分泌を促す嚥下マッサージと、口腔内を清潔に保つことが、利用者の日々の健康と、美味しく・安全な食事提供に重要な意味をもたらしていることを学ぶことが出来ました。加えて唾液の分泌のバランスを整える事の難しさと大切さも学びました。
今後も、利用者の口腔内の清潔保持と、嚥下の状態をよく観察し、さらに美味しく安全な食事を提供出来るよう意識的に関わりをもつようにしていきたいと思います。
