安らかな最期を支えたい

看取りの現状と課題

[看護課：八木良子]

　平成24年3月入退院を繰り返し、家族より園での生活を希望された利用者の突然の死によって、「こんなに悪かったなんて・・・」という発言あり。
　看取りの在り方を考えさせられ、どのように対応すれば家族にとって悔いの残りにくい安らかな看取りが出来るかを考えた・・・・

①H24年度当時の看取り現状

②看取りの実際

平成24年4月 合同カンファレンスを導入
合同カンファレンスを行う時期の目安

①食思低下 ②嚥下機能の低下
③吸引が必要 ④体重減少
（4項目に該当する利用者が対象）

家族・医師・看護師・援助員・相談員で
情報共有

合同カンファレンス・看取りの説明

病院受診在宅での看取り

園で最後まで過ごしたい(園での看取り)

③合同カンファレンスの内容

1. 1 利用者の現状を医師・看護師・援助員・相談員より説明
2. 2 医師・看護師より今後予測されるリスクの説明
3. 3 看取りを含めた今後の対応について、家族の意向を確認

④理性的理解・感情的理解・行動的理解

朝倉は、「看取る側の家族が死を受け止めていく過程としては、死を前にした時や見送った後に理性的理解・感情的理解・行動的理解としての受け止め方をすることが多い」と言っている。

理性的理解・感情的理解・行動的理解とは・・・

• 「理性的理解」科学的、論理的に脳記憶がなくなったことの理解
• 「感情的理解」その存在が失われる、喪失感からくる苦しみであったり、こころにぽっかり穴があいたような感情であったり、それらの感情としてわきあがってきた感情としての理解したこと、またその反応。
• 「行動的理解」長年行ってきた生活習慣(永久記憶) を変化させることができた時。

事例検討を進めるうちに・・・
家族の理性的理解・感情的理解・行動的理解が出来ているかを評価する事で、家族が死＝看取りを受け入れているか評価出来るのではないかと考えた。

⑤事例紹介

平成24年4月～平成26年4月現在まで
3南フロア(52床)では17名の利用者を看取った。
そのうち2名の利用者の看取りを通して甲寿園の看取りの現状と課題を報告する。

＞ 事例（1）

S氏（81歳・男性）

• 入所期間：H24 5/30 ～H25 10/4（1年5か月）
• 既往歴　：H12 脱水症・誤嚥性肺炎・脳梗塞・認知症・胆石
• 生活歴　：三重県伊勢で7人兄弟の第2子として出生。68才（H12）の時、自宅で意識不明で発見され入院。病院・有料老人ホーム行ったり来たりしたが、費用負担が大きく、甲寿園入所。
• 家族背景：独身　兄弟3人生存
• キーパーソン：妹(八尾在住）
  面会1回/数か月

■経過・結果

気管支肺炎再入所後、熱発・急変のリスク

4/8　第1回合同カンファレンス必要時病院受診か急変時園での看取り

誤嚥性肺炎2回入退院繰り返す

6/4　第2回合同カンファレンス妹「園での看取りを決断します」
Ｓ氏の状態が増悪
8/14 第3回合同カンファレンス（意向の確認）妹意向に変化（感情的理解・行動的理解が困難）
Ｓ氏の状態が不安定
状態変化毎に情報提供・急変するリスク説明を繰り返す
Ｓ氏の現状を妹理解
妹看取りを希望（理性的理解・感情的理解・行動的理解が出来た）

9/21「お好み焼きたべたい！！」

9/30 妹介助で「おいしい・・・」

5日後永眠

■考察

• 意向の変化は誰にでもある為、家族の気持ちに寄り添う柔軟な対応（合同カンファレンス）等が必要
• 理性的理解・感情的理解・行動的理解が出来れば家族にとってより安らかな最期が受け入れられると体感した
• 個別的ケアは希望のタイミングに調整することが大切

＞ 事例（2）

T氏（74歳・男性）

• 入所期間：H21 4/3 ～ H26 4/1（5年）
• 既往歴　：H18 アルツハイマー型認知症・高血圧・左大腿骨頸部骨折
• 生活歴　：中国上海で出生。日本に帰国後、営業職で勤務。66才（H18）より、認知症症状出現し、在宅での生活困難となり、介護保険施設や病院入院後、H21 4/3 甲寿園に入所。
• 家族背景：妻、娘2人
• キーパーソン：妻(西宮市在住）
  面会2～3回/週

■経過・結果

嚥下機能の低下（H25・6月頃～）
妻より：終末期の過ごし方について話し合い希望

7/26 合同カンファレンス（理性的理解・感情的理解・行動的理解は出来ていた）

「延命治療しない・胃瘻造設しない・最後は家に連れて帰りたい！！」
6か月間状態安定妻面会毎に情報提供

熱発・呼吸状態不安定2/18 無気肺にて入院

妻「私のわがままで皆さんにご迷惑を掛けていると思う」
妻の話を傾聴・気持ちに寄り添う

呼吸状態不安定・経口摂取中止

3/31 在宅での看取り確認

妻在宅での看取り希望看取りの在宅医に委託

4/1 甲寿園退所

3日後永眠

■考察

• 理性的理解、感情的理解、行動的理解が出来ている家族でも常に不安や葛藤を抱えているものであり、傾聴し、気持ちに寄り添う心掛けが大切
• 合同カンファレンスを適切な時期に開催することで、家族支援に繋がる具体的な提案が出来る
• 家族の希望である在宅での看取りが安心して出来るように施設側がサポート出来る体制を整えていくことが必要

安らかな看取りを支えるために・・・

生活歴・家族背景・利用者・家族の意向・理解を把握する為には日々良好なコミュニケーションを通して利用者・家族と信頼関係を築くことが大切

安らかな看取りを支える為に必要なこと

家族・甲寿園の職員全員が関わり、寄り添って利用者の最期を支えるプロセス。そして・・・

1. 1. 利用者・家族の希望を尊重し、誠意ある個別的ケア
   (例) 会っておきたい人に会える・墓参り・食べたい物を食べる等
2. 2. 家族が現状を理解出来るように情報提供・コミュニケーションに努め、他職種で適切な時期に合同カンファレンスを開催し、情報を共有する
3. 3. 家族が死＝看取りを受け入れられているかを評価する

以上の3つを加える事で、より安らかな最期が支えられる